Cáncer de pulmón no microcítico

cancer pulmón no microcítico

El cáncer de pulmón no microcítico es el tipo más común de cáncer de pulmón, representa el 85% de los casos.
 
Dentro de este existen varios subtipos, los más comunes son:

 

  • Adenocarcinoma pulmonar: 40% de los tumores de este tipo. Aunque es frecuente en fumadores o exfumadores es el tipo de cáncer de pulmón más común en no fumadores. Generalmente se descubre en zonas externas del pulmón.
  • Carcinoma escamoso o epidermoide: representa el 27% de los tumores no microcíticos, su crecimiento suele ser lento y tiende a estar localizado en la parte central de los pulmones.
  • Carcinoma de células grandes. Se denomina así por el tamaño de sus células. Representa el 13% de los tumores de este tipo y suele aparecer en cualquier parte del pulmón y suele ser de crecimiento rápido.

Dependiendo del tipo de tumor y de las condiciones de cada paciente su equipo de oncólogos le plantearán las distintas opciones de tratamiento.

 

cirugía pulmón

Cirugía

Si no existe contraindicación por enfermedades concurrentes, y el paciente tiene una buena capacidad pulmonar, el tratamiento de elección en estos estadios es la cirugía.
 
El objetivo de la cirugía es la extirpación total del tumor pulmonar y los ganglios linfáticos cercanos al tumor, así como los que hay en el mediastino. El tumor se debe extirpar con un borde circundante de pulmón sano (el margen).
 
Un «margen negativo» significa que cuando el patólogo examina el pulmón o la parte del pulmón extirpada por el cirujano, no encuentra rastros de cáncer en el tejido sano que circunda el tumor. Se puede extirpar el o los lóbulos afectos (lobectomía) pero en ocasiones es necesario extirpar todo el pulmón (neumonectomía).
 
Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal.

Quimioterapia Adyuvante

Después de la cirugía se decide la indicación de una quimioterapia adyuvante (después de la cirugía). Será su oncólogo quién después de valorar toda la información decidirá dicha indicación.
 
Por lo general la afectación ganglionar y los tumores con un tamaño de al menos 4 centímetros son susceptibles de recibir quimioterapia, que consta de la combinación de un fármaco llamado cisplatino con otro agente de quimioterapia.

 

La quimioterapia son medicamentos administrados por la vena cada 21 días (esto es lo que se denomina 1 ciclo) que intenta destruir células cancerígenas que pudieran quedar en el cuerpo después de la cirugía. Normalmente si no hay toxicidad se administran 4 ciclos de quimioterapia adyuvante.

quimioterapia

quimioterapia pulmon

Quimioterapia Neoadyuvante

En algunas ocasiones la quimioterapia se administra antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante) con la intención de reducir el tamaño del tumor. Esta indicación es especialmente en aquellos pacientes con estadios III en los que la resecabilidad es dudosa o en los que hay afectación del mediastino y se precisa la quimioterapia previa antes de valorar si se podrá realizar o no un tratamiento quirúrgico posterior.

Radioterapia

En pacientes con estadios I a III que por comorbilidades no sean candidatos a realiza una cirugía y que tengan buena capacidad pulmonar pueden beneficiarse de un tratamiento radical mediante radioterapia.
 
El tratamiento de radioterapia que se ofrece en estadios precoces se conoce con SBRT (Radioterapia corporal estereotáctica). Este tipo de tratamiento requiere una tecnología muy avanzada y precisa, para que sea efectiva es necesario administran altas dosis de radiación en la zona de tratamiento. Al tratarse de una zona delicada, debido a su proximidad con otros órganos, es necesario evitar dañar el tejido sano colindante.
 
En Hc Cancer Center contamos con una tomoterapia de última generación con Synchrony que permite adaptarse al movimiento respiratorio durante la administración del tratamiento, aumentando la precisión y evitando al máximo efectos secundarios y ayudando a mantener la capacidad respiratoria tras el tratamiento.
 
El tratamiento de radioterapia SBRT, es un tratamiento indoloro, mínimamente invasivo que se administra de forma ambulatoria y generalmente requiere entre 1 a 5 sesiones según cada caso.

radioterapia_pulmón

inmunoterapia pulmon

Inmunoterapia

Una de las razones por las que las células malignas tienen éxito en su crecimiento es porque son capaces de eludir el sistema inmunitario. La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer.
 
En estadios iniciales se está investigando en ensayos clínicos el papel de la inmunoterapia, medicamentos administrados por vía endovenosa que intentan despertar el sistema inmunitario para que este pueda actuar contra el cáncer.
 
Existen diferentes estudios clínicos de inmunoterapia después de la cirugía (adyuvante) o bien antes de la cirugía (neoadyuvante) en combinación con quimioterapia. Si su médico le propone alguno de estos estudios, puede ser una oportunidad para testar unos tratamientos muy prometedores.

Las principales contraindicaciones para recibir estos tratamientos son pacientes con enfermedades autoinmunes (por ejemplo: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoides evolucionadas).
 
Los efectos secundarios son menores que los de quimioterapia (cansancio, inflamación del hígado, afectación de la función del tiroides, prurito en la piel, entre otros), normalmente leves y que se controlan con la suspensión del tratamiento y la administración de cortisona.

cáncer de pulmón estadio III

Para aquellos pacientes con un cáncer de pulmón localmente avanzado no tributarios de un tratamiento radical con cirugía, el tratamiento de elección consiste en quimioterapia con radioterapia (si las pruebas funcionales y las comorbilidades del paciente lo permiten).
 
Esta combinación de tratamiento puede administrarse de forma concomitante (a la vez) o bien secuencial (primero la quimioterapia y después la radioterapia). Si no existe contraindicación es preferible la administración concomitante. El tratamiento de quimio-radioterapia combinado dura aproximadamente 7 semanas y el secuencial unas 12 semanas

Una vez completada la quimio-radioterapia si no hay progresión (crecimiento del tumor) se administra un tratamiento de consolidación con inmunoterapia durante un año.
 
Para poder recibir este tratamiento, el tumor debe expresar un biomarcador que se solicita en la biopsia, la expresión de PD-L1 ≥ 1%, ya que indica que este tumor tiene cierta apetencia para la eficacia de la inmunoterapia.

 

biomarcadores tumorales

Biomarcadores

En los pacientes con estadio IV o avanzado, pacientes con metástasis es muy importante que antes de iniciar el tratamiento su oncólogo disponga de los biomarcadores ya que estos son necesarios para decidir la actitud terapéutica.
 
Para ello su oncólogo de forma habitual va a solicitar en su biopsia la realización de:
 

  • Determinación de PD-L1 (biomarcador predictivo de la eficacia de la inmunoterapia),
  • Mutación de EGFR
  • Determinación de ALK y ROS1

 
En algunos casos su oncólogo puede solicitar otros biomarcadores.

Inmunoterapia

Según la expresión de sus biomarcadores, su oncólogo podrá indicarle un tratamiento de inmunoterapia.
 
La inmunoterapia puede administrarse como tratamiento único o combinado con quimioterapia. Se administra una vez cada 3 semanas hasta a un máximo de 2 años si no existe crecimiento de la enfermedad.

inmunoterapia_ca pulmón

¿Cuándo está recomendada la inmunoterapia?

  • Pacientes con PD-L1 ≥ 50%, y, ALK, ROS1 negativo, estos pacientes pueden recibir tratamiento de inmunoterapia sola (sin quimioterapia) si no existe contraindicación, con un fármaco denominado pembrolizumab.
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  • Pacientes con PD-L1 ≥ 50% en estos casos su oncólogo puede recomendarle combinación de quimioterapia + inmunoterapia (pembrolizumab).
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  • Pacientes con PD-L1 ≥ 1% (incluso en tumores con PD-L1 negativo) y EGFR, ALK, ROS1 negativo), estos pacientes van a recibir si no existe ninguna contraindicación una combinación de quimioterapia + inmunoterapia (pembrolizumab).

 

La quimioterapia con la inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas (1 ciclo) hasta un máximo de 4 ciclos. Si después de 4 ciclos de tratamiento conjunto no existe crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años de inmunoterapia y quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinomas, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de mantenimiento).

 
Si los pacientes tienen alguna contraindicación para recibir la inmunoterapia realizarán tratamiento de quimioterapia exclusiva de 4 a 6 ciclos seguido o no seguido de un tratamiento de mantenimiento según el subtipo de cáncer si no existe progresión.

 

terapias dirigidas

¿Cuándo está recomendada las terapias dirigidas?

Las terapias dirigidas son tratamientos en los que se administra un fármaco especifico dirigido contra esa alteración en concreto.
 
Estos son fármacos que se administran por vía oral, cada día hasta que el tumor crezca.
 
Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, granos en el cuerpo, pero para mayoría de los pacientes este tratamiento es más cómodo y con menores efectos secundarios que la quimioterapia.

 

  • En pacientes EGFR mutados (~12% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón) independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin quimioterapia, es el tratamiento personalizado. (gefitinib, afatinib, erlotinib o osimertinib)
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  • Si el tratamiento inicial fracasa, cuando éste es erlotinib, afatinib o gefitinib, en un 50% de los casos es debido a la adquisición de una mutación de resistencia denominada T790M que puede ser tratada con osimertinib. Para determinar la existencia de esta mutación a la progresión es necesario hacer una biopsia de tejido y en su defecto una biopsia líquida (intentar determinar esta mutación a través de un análisis de sangre).
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  • Pacientes con ALK positivo (~5% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (alectinib, crizotinib, brigatinib, ceritinib, lorlatinib).
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  • Pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración (crizotinib).

 

Cada vez se están identificando más alteraciones genéticas en cáncer de pulmón no microcítico, que pueden ser determinantes para hacer un tratamiento dirigido (RET, MET exón 14, NTRK…), por lo que hoy día se recomienda realizar un test genómico de secuenciación masiva (Next Generation Sequencing o NGS).

 

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